来源：http://www.gfrdh.com 日期：2022-03-23
成都西囡妇科医院生殖免疫科东亚君撰写
免疫科
疫科进修期间，每天都能遇到很多罕见案例，今天遇到的是一“复发性流产”来看诊，我很好奇她俩的流产病因是否也一样？
姐姐：25岁
主诉：
现病史：
2016年，自然妊娠，孕50天，无胎心，结局：完全流产
2018年，自然妊娠，孕70天，胎心消失，结局：清宫
2020年，自然妊娠，孕70天，胎心消失，结局：清宫，曾用“孕酮，叶酸，优甲乐”保胎治疗。
既往史：
月经史：
家族史：
体格检查：
遗传因素：
解剖因素：
感染因素：
内分泌：
血糖：5.6-10.2-9.2-5.9-5.8
胰岛素：
15.01-62.73-79.79-50.87-38.12
性激素：FSH6.94，，E231.7，
PRL26.8，
甲状腺：TSH2.30，FT417.67，TPO-Ab28.0，TG-Ab155.20
血凝因素：同型半胱氨酸46.7，
免疫因素：
T63.21,TH27.6TS29.79,CD4/CD80.93,NK25.55,
其他指标：MTHFRTT型,叶酸：3.15,25-OHD：12.40,维生素B12:120.0；
男方因素：
RSA-3，HHCY，IR，MTHFRTT，HT
妹妹：23岁
主诉：
现病史：
2016年，自然妊娠，孕54天，空孕囊，结局：完全流产
2017年，自然妊娠，孕54天，空孕囊，结局：清宫
2018年，自然妊娠，孕54天，空孕囊，结局：完全流产
2019年，促排卵妊娠，孕54天，空孕囊，结局：完全流产
2020年，自然妊娠，孕56天，有胎芽，无胎心，结局：完全流产
2021年，自然妊娠，孕58天，空孕囊，结局：完全流产
既往史：
月经史：
家族史：
体格检查：
遗传因素：
解剖因素：
感染因素：
内分泌：
血糖：4.9-6.3-6.5-6.4-5.9
胰岛素：
11.49-26.38-44.07-40.50-37.04
性激素：FSH7.10，LH4.0，E2正常，PRL14
甲状腺：TSH2.18，FT416.54，TPO-Ab15.0，TG-Ab28
血凝因素：
免疫因素：抗B2-糖蛋白抗体44.2（阳性）-14.0(弱阳性)，抗核抗体70.6（阳性），
其他指标： MTHFRTT型
男方因素：
RSA-6，IR，MTHFRTT，UCTD？APS？
病例分析
“复发性流产（RSA）的定义2011年RCOG定义RSA为与同一配偶连续发生3次或3次以上，妊娠24周前的胎儿丢失，包括生化妊娠，并强调了流产的连续性；2012年ASRM定义为RSA为2次及2次以上的临床妊娠丢失，明确排除生化妊娠，未强调流产的连续性及流产的孕周，而我国
目前专家建议将连续发生流产2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为RSA，包括连续发生的生化妊娠
【1】。研究显示曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后流产的概率大约为40%～80%，
，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，造成极大的影响。
故有2次及以上的流产病史的患者，建议进行全面的流产病因筛查。而本次案例中姐姐自然流产3次，妹妹自然流产6次，无论从美国，欧洲及中国的指南均建议行全面的流产病因筛查后，再考虑备孕
。“复发性流产病因复发性流产病因很多，目前已知主要的流产病因包括：
遗传因素、解剖因素、感染因素、内分泌代谢因素、凝血因素、免疫因素、男方因素。
从目前两姐妹初步筛查的结果可知，她们有相同的流产病因，比如MTHFRTT型，属于遗传因素，研究发现MTHFR基因C677T位点TT纯合子基因型比CC纯合子基因型患者出现不明原因复发性自然流产风险高3.29倍，OR值为3.288，95％CI为1.340～8.065【2】。，属于代谢因素，
胰岛素抵抗及糖耐量异常可能影响卵子质量和子宫内膜容受性，对早孕期胎盘滋养层细胞也有直接毒性作用等
【3】。当然两姐妹也是不同的流产病因，
从这二个案例中我们可以看出，
亲姐妹都是自然流产，但有不同的流产病因，
所以我们给出的治疗方案为：姐姐：metformin250mgtid,Folicacid0.8mgqd,Calciumsupplement600mgqd,VitB120.5mgbid,VitB610mgbid.用药后复查相关异常指标，。
妹妹：metformin250mgbid,Folicacid0.8mgqd,Calciumsupplement600mgqd,HCQ100mgbid.用药后复查相关异常指标，。
因此，建议有复发性流产病史的患者应该在孕前进行全面病因筛查后，在医生指导下备孕及保胎治疗，而非人云亦云去盲目保胎。经常门诊遇到患者会问：“医生，，免疫球蛋白，那我要不要用肝素，我要不要输免疫球蛋白？”而我们的回答是：病因不同治疗方案不同，你的问题不一定别人有，而别人的问题你不一定有，用药不同。
值得大家注意的是复发性流产的治疗是“个体化治疗”，不是千篇一律！
参考文献：
1.自然流产诊治中国专家共识.中国实用妇科与产科杂志.2020,36(11):1082-1090.
2.毛郁蕾,李喜梅等.叶酸基因检测对于不明原因复发性自然流产的应用价值.中国妇幼保健.2021;36(2):361-364.
3.Ze-lianLi,Associationbetweenrecurrentmiscarriagesandinsulinresistance:ameta-analysis.ZhonghuaFuChanKeZa;47(12):915-919.
4.复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识.中华生殖与避孕杂志.2021,41(10):861-875.
SimoneNegriniTheantiphospholipidsyndrome:frompathophysiologytotreatment.ClinExpMed.2017;17(3):257-267.
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